Enfermedad arterial coronaria y viabilidad miocárdica.

21 Abr

Este es el primer post sobre una revisión bibliográfica, se trata de un artículo presentado en sesión de mi servicio y que aprovecho para resumir.

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La enfermedad arterial coronaria juega un importante en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca. Sabemos que la disfunción ventricular izquierda no es un proceso irreversible y que en algunas ocasiones puede mejorar con la cirugía de revascularización coronaria llegando incluso a normalizarse la función ventricular tras la misma. Sin embargo, en los últimos tiempos se ha puesto en duda el beneficio de la revascularización miocárdica en la mejoría de los síntomas y la supervivencia en este tipo de pacientes.

Este subestudio del STICH reclutó a 601 pacientes en 99 centros de 22 países. A todos ellos se les estudió la viabilidad miocárdica mediante SPECT o ecocardiografía estrés con dobutamina y fueron randomizados de forma no ciega a tratamiento médico (298) versus cirugía de revascularización miocárdica y tratamiento médico (303). Todos ellos tenían enfermedad arterial coronaria susceptible de ser revascularizada y disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo (FEVI 50%, shock cardiogénico, infarto de miocardio en los últimos 3 meses, necesidad de intervención sobre válvula aórtica. Se calculó el riesgo de muerte a los 5 años según ecuación derivada de múltiples variables.

El end point primario fue muerte por cualquier causa. Los endpoints secundarios fueron muerte cardiovascular y/o hospitalización por enfermedad cardiovascular.
El seguimiento de los pacientes se hizo durante el primer año cada 4 meses y posteriormente cada 6 meses.

De los 601 pacientes estudiados, sólo 487 tenían viabilidad miocárdica (244 tratamiento médico y 243 tratamiento médico y cirugía de revascularización miocárdica). Las características basales en cuanto a factores de riesgo cardiovasculares, tratamiento médico, clasificación de la angina y número de vasos afectos eran similares ente ambos grupos.
De igual manera, los 114 que no tenían viabilidad miocárdica se randomizaron a ambas ramas de tratamiento.

En los 5 años de seguimiento, fallecieron 236 de 601 (39%), de los que no tenían viabilidad, fallecieron el 51% de los pacientes. Con viabilidad murieron el 37% de los pacientes. Cuando se ajustaron los resultados por otras variables en el análisis estadístico no se encontraron diferencias significativas.

En los endpoints secundarios, la tasa de mortalidad fue inferior en los pacientes con viabilidad pero llegó a ser significativo en el análisis multivariante. No así la suma de muerte y enfermedad cardiovascular.

En definitiva, los autores no pudieron encontrar relación entre la viabilidad miocárdica y el tipo de tratamiento sometido con muerte e ingresos por enfermedad cardiovascular.
Concluyen que la evaluación de la viabilidad es un parámetro que no determina de forma clara a aquellos pacientes que van a evolucionar favorablemente tras el tratamiento quirúrgico.

Las limitaciones de este su estudio según los autores fueron:
No hay datos de viabilidad en todos los paciente STICH.
El test de viabilidad se hizo según el juicio del investigador en cada centro.
Pocos paciente sin viabilidad 19% que disminuyen la potencia estadística.
Los resultados de los test de viabilidad pueden influir en el manejo del paciente.

Mi opinión
Este trabajo abre la discusión sobre el manejo de los pacientes con enfermedad arterial coronaria severa con disfunción ventricular y los test de viabilidad. Parece que el estudio de viabilidad per se no debe determinar el tratamiento posterior del paciente, teniendo que apoyarnos en otros parámetros clínicos y ecocardiográficos para decidir el mejor tratamiento del paciente que tiene un riesgo quirúrgico muy alto.
Por otro lado, estudios con otros test de viabilidad como la resonancia magnética con realce de gadolinio así como otros tratamientos tipo revascularización percutánea deben ser realizados para confirmar estos resultados.

Espero tus comentarios.

ClosPost

Myocardial Viability and Survival in Ischemic Left Ventricular Dysfunction.

Robert O. Bonow, Gerald Maurer, Kerry L. Lee, Thomas A. Holly, Philip F. Binkley, Patrice Desvigne-Nickens, Jaroslaw Drozdz, Pedro S. Farsky, Arthur M. Feldman, Torsten Doenst, Robert E. Michler, Daniel S. Berman, Jose C. Nicolau, Patricia A. Pellikka, Krzysztof Wrobel, Nasri Alotti, Federico M. Asch, Liliana E. Favaloro, Lilin She, Eric J. Velazquez, Robert H. Jones y Julio A. Panza; del grupo de investigadores del estudio STICH.

N Engl J Med 2011; 364:1617-1625.

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